投中网   |   吕品

8月31日，国家医保局、国家卫生健康委等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验，到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广。

医疗服务价格是重要的民生价格，涉及14亿人民群众，787万医务人员，5万多医疗机构的庞大主体，涉及每年数万亿的利益规模。随着医改持续深入和形势变化发展，医疗服务价格管理不能只顺向延续现有做法，围绕项目数量和价格水平加加减减。 

至此，2021年的医改关键词浮出水面：医疗。这些年来，政策频繁，但仍然难以破解“患者看病贵，医生收入低”的困局，而随着本次医疗服务改革拉开帷幕，三医联动最后一张王牌的打出无疑是到了非改不可的地步。

看病会更贵吗？

扭曲的医疗机构的收入结构滋生出成本价格倒挂、以药补医、乱收费等现象，集采等政策下让医生的灰色收入烟消云散，无人从医，无门问诊等困境层出不穷，加之人口老龄化严重，医疗保障水平可持续性面临新挑战，改革早已箭在弦上。 

医疗服务价格改革，大众最关心的莫过于“我以后看病会更贵了吗”？

要想弄清楚这个问题，首先得弄清楚改革中那些服务项目价格会发生哪些变化，这里我们将医疗服务项目分为通用型和复杂型。

所谓通用型服务就是指诊察、护理等这类路径简单、内容明确，被广大医疗机构、医护人员广泛掌握和应用，服务的均质化程度相对比较高的项目。这些项目靠着低数量、高频、大规模的特点在整个医疗服务价格体系和公立医院服务性收入中有着举足轻重的地位。 

业内人士告诉投中健康，“护理服务价格改革绝对不能再被轻视，护理服务需求横跨院内、院外，有巨大发展缺口，鼓励高质量增长十分重要”。 

复杂型项目顾名思义为难度大、风险高的手术项目，对医务人员个人能力、医疗机构技术支撑体系的要求比较高，服务的均质化程度有限。过去价格管理全靠政府行政决策，医院医生被动执行，而如今则是引入公立医院参与，既发挥公立医院的专业优势，也引导公立医院加强内部精细化管理。 

我们以三明市历次的价格调整结果来看，检查化验和药品耗材加成为主的项目价格是普遍下降的；诊查治疗费、手术费和其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格普遍上调，平均整体上调幅度在20%~30%左右。

与此同时，方案还指出要落实对中医（民族医）医院和传染病、精神病、职业病防治、妇产和儿童等专科医疗机构的投入倾斜政策。建立薄弱学科的调查监测和政策指引机制，允许历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整，推动理顺比价关系，充分考虑中医医疗服务特点，支持中医传承创新发展。 

不难发现，此次改革与8月28日国家卫健委等五部门印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》有很强的协同性。合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。

值得注意的是，投中健康发现，如今医疗服务价格的升高，一线医生们似乎并不买账，如今他们苦恼的更是DRGs付费机制。

DRGs即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用，超支不补，结余留用。 

DRGs的出现本意是为了降低医疗成本，不必要的检查不做、不必要的药不开，控制医疗费用增长，缓解医保压力，然而如今却要求医生既要懂医学又要懂算账。 

一位医生告诉投中健康，以均价1.3万的心脏冠脉支架，被国家谈判到700块的事件为例，一台心脏支架手术，需要4名医护人员配合完成，要穿着重达15斤的铅衣，在X射线环境下工作，但是手术费只有几千块，到医生手里的钱就更少，劳动价值完全没能得到体现。 

如今灰色收入几乎没有，基本收入也没有提升，还要面对DRGs的考验，医生举例说，就比如A得了某种病，经过信息采集确定分组，给出A对应的医疗费用总额5万，而在这时医院各个部门就要合理使用这5万，如果最后只花了2万，剩3万，这个钱就归医院，至于到医生手里多少全看医院规则，而且如果医院长此以往在该类型的费用上都保持在3~4万的开销，医保局给出的医疗费用总量日后还会降低；但如果超额花了8万，那剩下的3万就得靠医生或者医院自己贴钱。医生最后就没有动力去做这样的事情，对于那些特别复杂的疑难杂症，可能就会出现拒诊的情况。 

回过头来再看，此次医疗服务价格的改革，会让患者看病更贵吗？

事实上，患者看病支出=医疗服务价格+药品价格+耗材价格三者共同构成，在药品“零加成”、带量采购等背景下，药品价格、耗材价格算是被打下来，此次医疗服务价格也是有升有降，总体而言对大众的体感并不强烈，国家医疗保障局相关负责人也介绍到“药品耗材集中带量采购等改革，为调整医疗服务价格创造了条件，但把深化医疗服务价格改革解读为给药品耗材集中带量采购改革‘打补丁’，把后者挤掉的不合理收入通过医疗服务涨价找补回来，这种解读是不准确的”。

但实际上投中健康调查发现，如今虽政策支持不要过度治疗，但很多时候患者依旧在做各种检查，一位医生坦言，“保护好自己是我从上大学开始，老师就告诉我们的，做很多检查的根本还是在于留证据，避免医患纠纷，这些年的暴力袭医也是怕了；除此之外目前大众存在一个愿意为有形的东西出钱，不愿意为无形的价值出钱的误区，认为500块钱和大夫聊天问诊是不行的，大夫没有费什么力气，问几句话没成本要什么钱，殊不知那是我10多年的经验，有的患者宁愿你给他做一堆检测，也不相信你聊天问诊就给出的结论”。

 资本市场吉凶未卜

公立医院医疗服务价格大刀阔斧地改革，非公立医院也无可避免。 

对于简单易量化的基础医疗常见病，政府通过大数据来把控价格，这部分的开支主要走医保，公立私立要求都一样；同时非公立医院医疗服务价格也要受监管，特别是医保支付覆盖的项目。加强非公立医疗机构价格事中事后监管，做好价格监测和信息披露，必要时采取价格调查、函询约谈、公开曝光等措施，维护良好价格秩序。

非公立医院只言片语扑朔迷离使得二级市场闻风而动。8月31日，医疗服务指数大跌2.23%。“眼茅”爱尔眼科大幅杀跌，收盘跌幅达8.26%；“牙茅”通策医疗大跌5.15%；CRO龙头之一美迪西大跌近10.5%。爱尔眼科于09月03日在投资者关系平台上答复了相关问题，认为：爱尔眼科作为全球最大的连锁眼科医院集团，与目前《方案》核心思路与目标一致。 

事实上，政策是利好还是利空这些民营企业大家众说纷纭，但“双减”惨状在前，市场谨慎预期提升也是在所难免。

此次政策与这些企业的内在逻辑究竟是什么？ 

最直接的就是价格打下来后，民营医院如何生存？通用病种在此次政策中明确要求要与公立医院定价一致，而民营医院高昂的人工费用无法转嫁到消费者，以往那些靠着高昂客单价的项目毛利率一定会有所降低。不过同等价格下，其实给民营企业带来了很大的机遇，在花差不多钱的前提下，患者会更加倾向于服务更好的民营企业，从这个角度看，颇有点“以价换量”的味道。

试点这几年中，民营医院的发展前景又将有怎样的变化？此次改革要求公立医院转向“高质量”发展，不能野蛮扩张，公立医院的质量提上来，民营企业就更要靠自己差异化的服务来提高自己的营收，这对民营企业而言，尤其是对专科性医院的影响具有很强的不确定性。

民营医院如何“自救”？ 

投中健康了解到，凡是涉及手术的，不论一级还是四级，价格或许都会上调。三明市曾在2015年第三轮调整中，将白内障、玻璃体切除、视网膜修复等部分眼科手术三级医院价格上调50%、二级及以下医院上调45%。公立医院医疗服务价格上涨，似乎给民营带来了生机。 

如今平台多了，加之当下社会办医、多点执业的政策下，一部分医生会出于对舒适的工作环境和更高的收入水平的追求而加入民营医院，一部分患者也会选择到民营医疗机构寻求尊享服务。

然而事实真的如此吗？目前公立医院在市场份额里仍占据主导地位，一位资深的公立医院医生告诉投中健康，“国内患者往往是认庙不认和尚的，老百姓并不是单纯的看哪个便宜或者哪个服务好就去哪个，在治病这件事上，患者更看重医院，而非单纯的价格与服务，这中间有很多复杂的因素，民营医院早年间的名声有损，想要做起来太难了”。

所以医疗改革从来不是单方面的，是监管、医疗、医药、患者甚至包括社会发展情况等综合因素决定的，这项改革不会一蹴而就，需与时俱进。